Thema : Ernährung und Flüssigkeitsversorgung

Essen und Trinken hält Leib und Seele zusammen!

Wir prüfen, welchen Umfang die Hilfsbedürftigkeit hat. Wir nutzen eventuell vorhandene Restfähigkeiten, um die Selbständigkeit des Patienten zu fördern. 

  • Rechtshändern stellt die Pflegekraft Glas und Messer auf die rechte Seite; bei Linkshändern ist dieses häufig (aber nicht immer) andersherum.
  • Ein immobiler Patient sollte sich möglichst aufrichten.
  • Bei Patienten mit Halbseitenlähmung sollte die Pflegekraft die betroffene Hand führen. Das Essen wird über die betroffene Seite angereicht.
  • Die Pflegekraft überprüft den Schluckvorgang beim Patienten. Insbesondere nach einem Schlaganfall leiden viele Betroffene unter Kau- und Schluckproblemen.
  • Der Patient bestimmt die Geschwindigkeit, mit der er isst.
  • Die Pflegekraft bietet dem Patienten eine Mundpflege an. Bei einer entsprechenden Gefährdung sollten die Backentaschen auf Nahrungsreste überprüft werden.

Definition der Dehydratationsprophylaxe:

  • Der Körper reagiert schon ab einem geringen prozentualen Flüssigkeitsverlust (gemessen an der Gesamtkörperflüssigkeit) mit Einschränkungen der Funktionen:
    • Ab 3 Prozent nehmen die Speichelsekretion und die Harnproduktion ab.
    • Ab 5 Prozent treten Tachykardie und ein Körpertemperaturanstieg auf.
    • Ab 10 Prozent kommt es zu Verwirrtheitszuständen.
    • Ab 20 Prozent besteht Lebensgefahr.

Faustregel: Wenn bei einem Menschen ein sehr starkes Durstgefühl auftritt, fehlen dem Körper bereits zwei Liter Flüssigkeit. Wenn die ersten Krankheitssymptome auftreten, umfasst das Defizit rund vier Liter.

Grundsätze:

Kein Patient darf gegen seinen erklärten Willen zwangsweise mit Flüssigkeit versorgt oder zum Trinken genötigt werden.

Wir achten auf Symptome, die für eine sich entwickelnde Dehydratation sprechen:

  • trockene Schleimhäute, insbesondere raue, borkige Zunge und trockene Lippen
  • Urinmenge ist reduziert, Urin ist stark konzentriert und dunkel
  • Blutdruckabfall
  • Tachykardie
  • Kopfschmerzen
  • Müdigkeit und Kraftlosigkeit
  • Mundgeruch
  • Krämpfe
  • Antriebslosigkeit
  • Obstipation
  • Magenbeschwerden und Appetitlosigkeit
  • Schwindel und plötzlich auftretende Gangunsicherheit
  • Verwirrtheit
  • Sprachstörungen
  • plötzlicher Gewichtsverlust
  • Fieber

Wir prüfen, welche Ursachen für die Dehydratation in Frage kommen.

Grundsätze:

  • Dehydratationsgefährdete Patienten werden mehrmals am Tag zum Trinken aufgefordert.
  • Patienten, die nicht mehr in der Lage sind selbstständig zu trinken, bieten wir Getränke vor und nach jeder pflegerischen Maßnahme an.
  • Wir bitten Angehörige während eines Besuches, dem Patienten mehrmals Getränke anzubieten und ggf. beim Trinken zu helfen.
  • Wir stellen sicher, dass sich die angebotenen Getränke stets in Griffweite des Patienten befinden. Sehbehinderten Patienten wird die Position des Getränkes gezeigt.
  • Ggf. nutzen wir Strohhalme als Trinkhilfe. Diese sind der Nutzung von sog. „Schnabeltassen“ vorzuziehen.
  • Am Nachttisch des Patienten sollte stets eine Wasserflasche stehen.
  • Massive Wasserverluste sollten maßvoll und im Laufe von zwei bis drei Tagen ausgeglichen werden. Eine zu rasche Kompensation kann z.B. ein Hirnödem auslösen. Zudem kann eine bislang kompensierte Herzschwäche entgleisen, wenn die Flüssigkeitszufuhr zu schnell erhöht wird.
  • Alle Beobachtungen, die für eine Dehydratationsgefährdung relevant sind, werden im Berichtsblatt dokumentiert.

Definition der Mangelernährung:

Es können grundsätzlich zwei Formen der Mangelernährung unterschieden werden:

  • Eine unzureichende Energiezufuhr (Unterernährung), etwa durch Hungern (in Industrieländern häufig Anorexia nervosa), sowie durch Krankheiten, die die Nährstoffaufnahme bzw. die Verstoffwechselung behindern (z.B. Morbus Crohn, Diabetes mellitus).
  • Eine ausreichende Energiezufuhr, aber ein Mangel an Proteinen, Vitaminen und / oder Mineralien, etwa durch eine sehr einseitige Ernährung ohne frisches Obst und Gemüse (Mangelernährung).

Krankheiten, medikamentöse Therapie, Alterserscheinungen, welche zu Mangelernährung führen könnte:

  • akute und chronische Krankheiten, ggf. mit Schmerzzuständen (TF 3)
  • Krankheiten, die mit dem Verlust kognitiver Fähigkeiten einhergehen, etwa Demenz (TF 1)
  • Nebenwirkungen durch Medikamente, z.B. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Geruchs- und Geschmacksveränderungen, Müdigkeit, Appetitlosigkeit (TF 3)
  • körperliche Einschränkungen, etwa eine Halbseitenlähmung, Einsteifung einzelner Gelenke (TF 2)
  • Erkrankungen, die zu einem erhöhten Energie- und Nährstoffbedarf bzw. zu einem erhöhten Flüssigkeitsbedarf führen, etwa Infektionen mit Fieber, Wundheilungsstörungen z.B. Dekubitus, Tumorerkrankungen, erhöhter Bewegungsdrang bei dementiellen Erkrankungen (TF 3)
  • eingeschränkter Geruchs- und Geschmackssinn (TF 1)
  • Schluckstörungen, schlechter Mund- und Zahnstatus (TF 4)

psycho-soziale Einschränkungen:

  • Depression (TF 1)
  • Mangel an sozialen Kontakten, soziale Isolation (TF 5)
  • Ungünstig gelerntes und gelebtes Ernährungsverhalten durch Armut, Gewohnheit, Unwissen, Drogenabhängigkeit (TF 5)
  • Ängste vor Allergien oder Unverträglichkeiten (TF 1,3 oder 5)
  • Wahnvorstellungen, etwa die Vorstellung, das Essen und die Getränke könnten vergiftet sein (TF 1)
  • religiöse oder weltanschauliche Ernährungsgewohnheiten (etwa koscheres Essen im Judentum, vegetarische Ernährung, Verzicht auf Schweinefleisch bei Moslems) (TF 5)

ungeeignete Umgebungsfaktoren:

  • Einschränkungen bei der selbständigen Zubereitung des Essens (TF 2,4,5 oder 6)
  • fehlende Einkaufsmöglichkeiten, die fußläufig zu erreichen sind, oder körperliche Einschränkungen, die das selbständige Einkaufen unmöglich machen (TF 2 und/ oder 6)
  • eingeschränkte Einkaufsmöglichkeiten für bestimmte Kostformen (TF 6)
  • fehlende Finanzmittel etwa für frisches Obst und Gemüse (TF 5 und / oder 6)
  • Einschränkungen bei der selbständigen Nahrungsaufnahme (TF 2, 4)

Screening- und Assessmentinstrumente in unserem Pflegedienst:

  • Bei Aufnahme eines jeden neuen Klienten wird mit Hilfe eines Screenings (SIS) die pflegerische Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen erhoben, ob ein Risiko der Mangelernährung oder Exsikkose vorliegt. (siehe Flussdiagramm)

Zur Erklärung: Screening ist eine einfache kurze Abfrage, um Risikofaktoren für eine Mangelernährung und Exsikkose zu erkennen (SIS è erste fachliche Einschätzung). Wird dort eine Gefahr oder eine bestehende Mangelernährung und / oder eine Exsikkose identifiziert, wird ggf. (Entscheidung PFK) mit dem Assessment fortgefahren. Dieses geht wesentlich tiefer in die Ursachenforschung. Mit Hilfe der Ergebnisse können Maßnahmen festgelegt werden. (Quelle: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege, 2009)

  • Bei Verdacht auf eine Mangelernährung informieren wir die pflegenden Angehörigen / Betreuer und den Hausarzt.
  • Bei akuter Verschlechterung des Gesundheitszustandes eines Patienten, wird in kürzeren Intervallen das Gewicht erfasst.

Im Rahmen der strukturierten Informationssammlung erfassen unsere Pflegekräfte im ersten Schritt die jeweiligen Wünsche und Bedürfnisse (Selbständigkeit) des Klienten. Im Themenschwerpunkt „Selbstversorgung“ wird dann exakt aufgeführt, welche Probleme der Klient in diesem Bereich hat, etwa dass er Schluckstörungen hat oder dass ein Klient mit Demenz nicht mehr mit Besteck adäquat umgehen. Nicht selten ist ein Klient depressiv und hat deswegen die Lust am Essen und Trinken verloren usw.

Hier werden auch in Zusammenarbeit mit den Angehörigen die Vorlieben und Abneigungen für einzelne Speisen und Getränke des Klienten festgehalten.

Die oben beschriebenen Assessment-Schritte dokumentieren wir mit Hilfe unseres Pflegedokumentationssystems.

Entwicklung und Dokumentation der Maßnahmen zum Ernährungsmanagement im Rahmen unserer Maßnahmenplanung:

Aus diesen vielfältigen Aspekten der Ernährung leiten dann unsere Bezugspflegekräfte individuelle Maßnahmen ab, um die Mangelernährung möglichst zu beheben.

Wir erbringen unsere Leistungen im Rahmen der Hauswirtschaft und in der Pflege in den entsprechenden Leistungskomplexen.

Ernährung mit Hilfe einer Ernährungssonde:

Trotz der PEG werden wir dem Senioren regelmäßig ermöglichen, kleine Mengen an Nahrung über den Mund aufzunehmen oder ihm alternativ ein Säckchen mit Lebensmitteln zum Lutschen geben. Medizinisch gesehen ist die Ernährungssonde ein Meilenstein, bewahrt sie den Klienten doch vor dem Verhungern. Aber sie hat für den Betroffenen auch einige gravierende Nachteile:

  • Entfremdung vom genussvollen Essen
  • Stark eingeschränkte Geruchs- und Geschmackserlebnisse
  • Fremdbestimmung
  • Gefühlter „Ausschluss“ von der gemeinsamen Teilhabe an den Mahlzeiten
  • Komplikationen (etwa Durchfall, Verstopfung des Schlauchs, Hypergranulation usw.)

Hinzu kommt eine ethische Betrachtungsweise: Die Ernährungssonde kann ggf. die Sterbephase deutlich hinauszögern.

Nahrungsverweigerung:

  • Die Nahrungsverweigerung entwickelt sich zumeist schrittweise. Im Frühstadium isst der Patient zwar noch normal, seine Mimik und Gestik zeigen jedoch eine Freudlosigkeit. Im weiteren Verlauf nimmt der Widerwille zu. Der Patient äußert jetzt auch verbal seine Ablehnung und beginnt, das Eingeben der Nahrung durch Abwehrbewegungen zu verzögern. Während es Pflegekräften anfangs noch möglich ist, den Patienten durch gutes Zureden zum Essen zu bewegen, verweigert er letztlich die Kooperation komplett und verschließt z.B. die Lippen.
  • Jeder Patient hat das Recht, nach eigenem Ermessen zu essen oder die Nahrungsaufnahme zu verweigern. Häufig drücken Patienten per Nahrungsverweigerung den Wunsch aus, dass ihr Leben enden soll. Wir werden dann stets versuchen, dem Patienten durch intensive zwischenmenschliche Betreuung neuen Lebensmut zu geben. Trotzdem ist es unsere Pflicht, letztlich auch einen Sterbewunsch zu akzeptieren.
  • Wir ermuntern den Patienten, frühzeitig eine Patientenverfügung aufzusetzen. Er soll festlegen, ob er ggf. eine Ernährung per PEG wünscht.
  • Die Mitarbeiter der Hauswirtschaft werden aufgefordert, relevante Beobachtungen zum Essverhalten einzelner Patienten umgehend im Pflegebericht zu dokumentieren.

Beratung des Patienten und Angehörige:

  • Wir machen dem Patienten klar, welche körperlichen und seelischen Folgen eine anhaltende Nahrungsverweigerung auslösen kann.
  • Wir versuchen zu erkennen, mit welchen Maßnahmen wir den Patienten unterstützen und zu mehr Lebensmut verhelfen können.
  • Bei Schwerstpflegebedürftigen und permanent bettlägerigen Patienten nutzen wir die Möglichkeiten der Basalen Stimulation (z.B. die Lippen mit dem Lebensmittel bestreichen). Wir versuchen zu verhindern, dass sich der Patient bedingt durch den Mangel an Außenreizen in sich zurückzieht und dabei dann auch die Nahrungsaufnahme verweigert.

Grundsatz:

  • Wir bieten dem Patienten individuelle Portionsgrößen an.
  • Wir prüfen, welche Medikamente den Appetit des Patienten mindern. Diese Arzneimittel sollten ggf. zu einem anderen Zeitpunkt verabreicht werden, also insbesondere nicht am Vormittag.

Die Nahrungsverweigerung einen Senior kann ganz unterschiedliche Gründe haben:

  • Appetitlosigkeit
  • Angebot von Lebensmitteln, die der Klient nicht mag oder vor denen er sich sogar ekelt
  • Zahnschmerzen oder Druckstellen durch Zahnprothesen
  • Schluckbeschwerden
  • psychische Erkrankungen wie etwa Depressionen oder Vergiftungswahn
  • nonverbale Form des Protests, Hungerstreik
  • Reaktion auf ein Ereignis, das einen nachhaltigen Einfluss auf das Ess- und Trinkverhalten hatte (z.B. Erstickungsanfall beim letzten Essen)
  • radikale Form der Gewichtsreduktion
  • Ausdruck, dass der Klient sterben möchte

Nahrungsverweigerung mit suizidaler Intention

  • Wenn ein Patient aus freiem Willen die Nahrungsaufnahme einstellt und sterben will, wird umgehend eine Fallbesprechung angesetzt. Daran nehmen neben den Pflegekräften auch Angehörige und ggf. externe Therapeuten teil. Es ist wichtig, über das weitere Vorgehen einen breiten Konsens zu erreichen und keinen Mitarbeiter „allein zu lassen“.
  • Wir geben dem Patienten jederzeit die Möglichkeit, seine Entscheidung zu revidieren. Wir bieten ihm regelmäßig über den Tag verteilt Nahrungsmittel und Getränke an. Dieses ständige Anbieten führen wir in jedem Fall fort, auch wenn der Patient jedes Mal aufs Neue ablehnt.

Wir prüfen, ob es notwendig ist, die Einsetzung eines Betreuers einzuleiten.

Die Bezugspflegekraft ermittelt auch mit Hilfe einer Fallbesprechung, welche Auslöser in Betracht kommen, und leitet entsprechende Maßnahmen ein. Einige Ursachen lassen sich ggf. sehr schnell beheben, wie etwa Zahnschmerzen. Bei anderen Auslösern, etwa weil der Klient depressiv ist, muss seitens der Pflege eine psychosoziale Betreuung greifen. Und am Ende des Lebens in der Sterbephase muss die Nahrungsverweigerung auch einfach akzeptiert und hingenommen werden.

Uns ist es wichtig gerade bei einer Nahrungsverweigerung mit den pflegenden Angehörigen zusammenzuarbeiten und sie und ihre Meinung wertzuschätzen. Sie kennen den Klienten und seine Einstellungen viel besser als wir.

Information und Zusammenarbeit mit den Klienten und deren pflegenden Angehörigen:

Wir halten für unsere Senioren und deren Angehörige Informationsmaterial über die Risikofaktoren, Folgen und Interventionen der Mangelernährung vor. Mit diesem Material ist es einfacher, dem Senioren und seinen Angehörigen im Rahmen eines Beratungsgesprächs die einzelnen Pflegemaßnahmen zu erklären. Es steigt dadurch auch die Bereitschaft der Angehörigen, bei der Umsetzung einzelner Maßnahmen mitzuwirken. Auch Ängste und Sorgen der Angehörigen können so ausgeräumt werden.
Ein Teil des Materials klärt auch über die Ernährung mit Hilfe einer Sonde auf. Hierzu ergibt sich häufig großer Gesprächsbedarf bei Angehörigen, die vorher noch nie mit diesem Pflegeproblem konfrontiert waren.

Fallbesprechungen mit externen Dienstleistern:

Bei Klienten, bei denen eine Mangelernährung vorliegt, laden wir zu einem Gespräch mit den entsprechenden externen Dienstleister ein. Ziel ist es, den Ursachen genauer auf den Grund zu gehen, Probleme zu besprechen und daraus die notwendigen Maßnahmen abzuleiten. Der Vorteil einer solchen Fallbesprechung ist, dass alle Beteiligten an einem Tisch sitzen und dass die Probleme aus verschiedenen Blickwinkeln betrachtet werden können. Die Fallbesprechung ist somit ein sehr effizientes Mittel.

Externe Dienstleister, mit denen wir bei einer Mangelernährung ggf. zusammenarbeiten sind:

  • Ärzte
  • Zahnärzte
  • Logopäden
  • Ergotherapeuten
  • Wundtherapeuten
  • Experten für Sondenernährung
  • Ernährungsberater
  • Sanitätshaus
  • Anbieter von „Essen auf Rädern“

 

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